患者陈某，女，49岁，于2022年1月6日因失眠1周，就诊于首都医科大学附属北京中医医院呼吸科马家驹老师门诊。

每年12月中下旬发病（持续大约十年之久），症状是晚上燥热难以入睡，后就会感冒，感冒的症状是恶寒（重）、后背酸痛，患者每每自用桂枝汤发汗后症状减轻，但伴随剧烈咳嗽、黄痰，且声音暗哑，无法发声，迁延半月余，才能痊愈。

刻下症见：失眠，晨起早醒。晚上入睡时烦躁热盛，眼睛干涩，左侧巅顶痛（手摸着有个包块），小便可，大便偶有黏腻。舌苔胖大、水滑、有齿痕。脉弱。

既往史：高血压、胃溃疡

诊断：太阴病

处方：

当归15g川芎10g赤芍18g茯苓18g

生白术30g泽泻15g黑附片10g桂枝10g

炙甘草10g干姜10g熟地30g

7付水煎服

于2022年1月21日门诊复诊，诉喝完第三剂后上述症状均减轻，继续服用完，症状减轻大半。

调整处方如下：

当归15g 川芎10g白芍18g茯苓30g

炒白术24g泽泻15g黑附片10g桂枝10g

炙甘草10g干姜10g熟地15g

14付水煎服

思考：

1、胡希恕经方医学体系的核心要点，六经的实质是，由三个病位、两个病性构成的六个诊断。因此临床辨治，要辨清楚三个病位、两个病性的问题。

2、患者症状存在失眠、晚上入睡时烦躁热盛、眼睛干涩，容易被误认为是内热。实际上，患者舌淡润齿痕、脉弱，属于阴证。失眠、眼睛干涩、烦躁，考虑与血虚有关，暂不清热，从太阴病论治。

3、服药后患者自诉症状明显减轻，考虑方证相应。因此临床上，辨清楚阴阳很关键。如果本案盲目给予清热、重镇安神等治疗，必然会进一步损伤阳气、加重病情。

4、通过这个医案悟到了治疗失眠的一个大原则，就是辨清楚阴阳，属于阳证的，可以用黄连、生龙骨、生牡蛎等清热、重镇安神，代表方有朱砂安神丸等。属于阴证的，需要温阳、养血等角度，如常用的酸枣仁养血，其实属于阴证的扶正治法。

作者：陈秀莹

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