郑某某，女，30岁，初诊日期2023年4月7日

去年11月月经未到，查激素六项，服激素后月经到。

发落多，困乏，口干，四逆，大便溏日一行。

苔白腻，脉细。

辨六经属于少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎汤合当归芍药散去泽泻汤证

桂枝10 白芍10 白薇12 炙甘草6苍术10 茯苓12 当归10 川芎6生龙牡各15 白附片15 生姜3片大枣4枚，七剂

先辨六经继辨方证：患者月经需要吃激素才可以来，脉细，提示血液虚少；困乏，四逆，提示津液虚少，津液虚少不能营养人就困乏，津液不到手足，手足就厥冷，整个人的机能是沉衰的，虚寒的；发落多，口干提示有上热；苔白，大便溏，提示里虚寒。患者血虚明显用当归芍药散养血，因为里虚寒故去泽泻。少阴阳明太阴合病方证选择二加龙骨牡蛎汤，故对应方证二加龙骨牡蛎汤合当归芍药散去泽泻汤证。

发落，月经少，口干，四逆，便溏，习惯指引我根据《金匮要略》条文开出二加龙骨牡蛎。但是先辨六经继辨方证的指导方法告诉我，套条文不对，因为我看不出表阴证，文末附老师答疑解惑。

《金匮要略.血痹虚劳病》第8条：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

桂枝加龙骨牡蛎汤方（《小品》云：虚羸浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分、故曰二加龙骨汤）

胡老解说这个病证气上冲的厉害，气不往下走，即古人说的心肾不交，下虚则寒，上实则热，即发落，用桂枝降冲逆，下寒的厉害要加附子。

二诊日期：2023年4月28日

发落减，困乏，四逆减，大便不成型。

苔白舌淡，脉细。

上方加炮姜10，七剂

患者服药后症状减轻，发落减，四逆减，困乏，大便不成型，辨六经依然是少阴阳明太阴合病，患者表现出困乏，大便不成型提示里虚寒明显，所以加炮姜10克。

患者问老师需要调理多久，老师回答：不能光吃激素，需要停激素再吃中药能正常来就可以。

三诊日期：2023年7月7日

6月12日月经到一次，带经8天，乏力，发落多减，四逆已，大便不成型，微痛经（还是有口干）。

苔白，脉细。

辨六经为厥阴太阴合病夹瘀，辨方证为温经汤去阿胶加茯术加大枣黄酒汤证

吴茱萸15 党参10 姜半夏15 麦冬15 桂枝10 丹皮10 白芍10 川芎6当归10 茯苓15苍术10 炙甘草6 生姜3片 大枣4枚 黄酒20cc，七剂

先辨六经继辨方证：此次患者症状为月经带经8天，即月水来过多，微痛经，考虑血虚血瘀；乏力，大便不成型提示里虚寒；发落减仍提示有上热，此上热为血虚生内热的表现。胡老讲座里提到调理月经的方子，温经汤方后注，对于治疗“或月水来过多，及至期不来”有机会用。老师辨六经为厥阴太阴合病兼夹瘀，辨方证为温经汤去阿胶加茯术加大枣黄酒汤证。加茯苓白术健胃生津液，加黄酒助药力，起推动作用。老师临床应用经常去阿胶加大枣的解释为“阿胶止血凉血祛瘀，方子里有了，吃起来不方便，价格也贵，就先不用了”，“方中有吴茱萸，味道不好喝，加大枣味道好一点吧。”

《金匮要略.妇人杂病脉证并治第二十二》第9条：问曰：妇人年五十，所病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。

温经汤方：吴茱萸三两当归二两芎䓖二两芍药二两人参二两桂枝二两阿胶二两生姜二两牡丹皮二两（去心）甘草二两半夏半斤麦门冬一升（去心），右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服，亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。

四诊日期：2023年8月18日

经未到，发落多，自感人浮肿腹胀，大便不成型，右少腹痛，口干。

苔白，脉细弦稍数。

辨六经为厥阴太阴夹瘀，辨方证为温经汤合桂枝茯苓丸证

上方加桃仁10，七剂

先辨六经继辨方证：患者表现出一侧右少腹痛，口干，脉弦稍数，考虑淤血蓄热。这里的热是淤血郁热，不是实热。辨六经为厥阴太阴夹瘀，辨方证为温经汤合桂枝茯苓丸汤证。整个方证寒热并用，祛瘀生新，适应患者整体的症状表现。

《神农本草经》谓：“桃仁， 味苦，平主治淤血，血闭瘕邪，杀小虫。”

五诊日期：2023年9月2日

查孕6周，上周感冒咳嗽，咽疼，口干，黄绿色痰，汗出怕热怕风，腹胀减，大便日三行。

苔浮黄，脉细弦右尺大滑。

辨六经为太阳少阳太阴合病夹饮，辨方证为小柴胡合半夏厚朴汤去苏叶加杏仁桔梗陈皮汤证

柴胡12 黄芩10 姜半夏30党参10炙甘草6厚朴10茯苓12桔梗10杏仁10陈皮30 生姜3片大枣4枚，六剂

先辨六经继辨方证：此次患者咳嗽，汗出，怕风，怕热是太阳表证；口干，咽疼，苔浮黄，为少阳郁热；腹胀，大便日三行，咳痰，为太阴里虚，寒饮上犯。辨六经为太阳少阳太阴合病夹饮，小柴胡汤和解半表半里；半夏厚朴汤以杏仁替苏叶，共生姜解表，加桔梗利咽排痰，陈皮理气又降逆止咳。

患者期间多次询问老师“怀孕喝中药有影响吗？”

老师答“怀孕了有病也得吃药啊。有病不吃药胎都保不住，咳嗽那么厉害，有感染，大多数检查出来的是新冠病毒，但还有其他的，各种病毒随时会出现的，有咳嗽的症状需要治，不治对身体不好的。”

老师答疑解惑：

问：老师，患者第一诊用二加龙牡汤合当归芍药散，我分析辨证的时候，单纯从发落、困乏、口干、四逆，推不出来是二加龙牡，您讲讲？

老师：困乏、头发掉、四逆这些，四逆外寒里寒都可以见，这是虚弱的失精家，符合这个，时间长了，头发掉，没有劲，这是虚劳的一些表现，有口干津液伤，外寒里寒都有，大便溏里寒，外也寒里也寒，这是少阴阳明太阴合病。

问：老师，少阴阳明太阴，二加龙牡就这样定了，是吧，发落多，考虑是有上热气上冲，是这么分析吗？

答：气上冲她有没有，有的可能不明显，她不是气上冲，有表啊。少阴表啊。

问：老师，那她的少阴不明显啊，她的外面的一些症状。

答：四逆啊，就四逆嘛。

问：少阴的表？

答：对，二加龙骨牡蛎，它就是失精家嘛，阴头寒什么，四逆也是，这是虚劳的一些表现啊，月经不调，血虚啊。

问：四诊的话，有小腹痛、少腹胀、浮肿，她已经怀孕了，但是她不知道，咱们也不知道，加了桃仁，孕妇禁忌这些，怎么考虑？加桃仁，是合桂枝茯苓丸的意思嘛？

答：没事，一侧痛，就是瘀血，没关系，怀孕不怀孕都可以用。

问：老师，有胎，前三月，不用考虑吗？

答：妊娠禁忌，没道理，就是后世医家疗效不好，打官司，扯皮的事，孕妇禁忌歌没什么用，十八反、孕妇禁忌没道理，后世中医存在的问题太多了。中医根据症状反应，不管怀孕不怀孕都一样。

体会：

月经不调是妇科最常见的疾病之一，现代医学认为月经不调的发病机理复杂，主要是下丘脑-垂体-
卵巢轴的神经内分泌功能失调，卵巢功能异常，雌孕激素分泌紊乱，导致月经周期不规律或月经出血的异常，对于月经周期紊乱，多采用孕激素、雌激素单一或联合治疗的方案，但不良反应也不容回避。

章太炎先生通过对《金匮要略》的考证，认为妇人妊娠、产后、杂病脉证并治三篇，是记载治疗妇人疾病最古之文，他指出古虽有“重胎教之道”，而不及于方药，古之名医，“扁鹊之为带下医”“华佗能为李将军妻下针去死胎”，但前者未尝有书，后者之书亦不传，故《金匮要略》是为最古治疗妇人疾之书，为有关妇产科著作做了考证。

本案患者从2022年11月停经，于2023年2月去医院治疗，吃激素，然后4月在老师这里治疗，分别在6月12日、7月10日各来一次月经，后去医院检查怀孕了。三个月左右的时间从停经到怀孕，治疗效果非常明显。

治疗月经不调，老师根据患者症状特点，不是专病专方，而是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。月经不调的患者在不同阶段所表现的症状反应不一样，选择方证就不一样，也就是中医的“同病异治”。

对于怀孕吃药有没有影响，老师也同样给出了答案。怀孕了有病也得吃药啊，有病不吃药胎都保不住的。

关于孕妇用药禁忌？应该根据孕妇病情的需要，注意辨证准确，掌握好剂量，方证适应即可。

如胡老在《胡希恕金匮要略讲座》中提到“无论她是已经有胎，但由于癥痼为害而下血；或者是无胎而下血…..所以我们一般的出血的症啊，很多都是有瘀血的……癥去了自然就不下雪了，你要是止血，有时候就不对了，是吧，他这里用桂枝茯苓丸主之”。

又如吴又可用承气汤治疗孕妇时疫见阳明腑实证，此即《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”。

由于瘀血导致的月经不来、不能怀孕，通过活血化瘀使其气血通畅，就可以月经如期而至、怀孕。临证之时，应严谨安全实效，“有是证，用是方”，不能被孕妇被用药禁忌所束缚。

作者： 于洋 杨雅阁

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