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王某，女，57岁。2013年1月28日初诊。

主诉：阵发性头痛、汗出伴颈腰背痛2个月余。

病史：2个月前，患重感冒头痛身痛发热，在诊所输液治疗5天。输液时加有地塞米松针，当时总是出汗。此后，每天动辄出汗，并有阵发性头痛，颈部及后背僵硬沉重疼痛不适，腰部沉酸疼痛。2个月来，到处治疗，服西药布洛芬缓释胶囊等对症治疗伤胃，无奈也服了20多剂中药，疗效不明显，并且病情逐渐加重，非常痛苦，求治。

刻诊：头痛，头顶及后头部较重，呈阵发性。头不晕。颈部、背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，呈持续性。出汗多。无恶寒发热，无乏力，无干呕和呕吐，心烦，时心慌，口不苦，口干，口渴欲漱水（湿湿唇舌）不欲咽。纳可，二便可。舌质黯胖大，边有齿痕，舌苔黄腻。脉寸关浮滑，尺沉弦。

六经脉证解析：头痛，颈背及腰部疼痛，出汗多，脉寸浮，为太阳中风证。

口渴，欲漱水而不欲咽，舌质黯，脉弦，为瘀血。

颈、背僵硬沉重及腰部沉酸，脉滑，舌胖大，边有齿痕，舌苔腻，脉沉弦，为太阴饮逆，湿阻。

口干，心烦，脉滑，舌苔黄腻，为阳明微热。

六经辨证：太阳太阴阳明合病。

病机：风寒外束，营卫不和，津亏湿盛。

治疗：桂枝加葛根汤合肾着汤加味：桂枝30g，白芍30g，炙甘草20g，葛根40g，干姜40g，茯苓40g，生白术20g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），红枣12枚（切开）。4剂。日1剂，水煎分3次服。

二诊：患者说疗效很好，头痛、出汗明显减轻。仍然颈背部僵硬沉重疼痛及腰部沉酸疼痛，但较前减轻。上方加狗脊30g，又服8剂，诸症消失。

六经方证病机辨析思路

该案从证舌脉上辨主要是太阳病，但并非单纯的太阳病。

头痛，颈、背、腰沉重疼痛，是卫气凝聚与寒湿痹阻协同为患。汗出过多，伤损卫气津液，津液不足，津不养气，气盛为邪，里热内生，故见烦热；津液亏虚则血虚血瘀而水湿盛；因津液可补充血，津液亏虚则血少，水湿就盛。

证属太阳中风营卫不和，津亏湿盛。太阳中风与太阴寒饮夹杂，风、寒、湿三邪犯表，湿饮凝聚于肌表不化而成痹。治之方选桂枝加葛根汤合肾着汤加味。

《伤寒论》第14条说：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

桂枝加葛根汤方证病机为风寒外束，营卫不和，津亏热燥，筋脉失养。以桂枝汤调和营卫，解肌祛风寒。加葛根“起阴气”，提升津液上布外达；治“诸痹”，除寒湿聚之痹。《本经》说葛根“味甘平。主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”肾着汤为太阴方，方证病机为寒湿痹阻于腰间。

加生龙骨、生牡蛎，暗合桂枝甘草龙骨牡蛎汤以降逆定悸。

《伤寒论》第118条说：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”《伤寒论》第64条说：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”桂甘龙牡汤就是桂枝甘草汤加龙骨牡蛎。以桂枝甘草汤解表降逆定心悸，加龙骨、牡蛎镇心安神。

狗脊有祛风湿、补肝肾、强腰膝之功。《本经》说狗脊：“味苦平。主腰背强关机，缓急，周痹，寒湿，膝痛，颇利老人。”狗脊治疗风湿痹痛、腰膝酸软、下肢无力、尿频、遗尿等疗效很好，缺点是味苦。

该案的部分症状与柔痉相似，应做一鉴别：

所谓痉病，病位在筋脉，为外感风寒，津液不足，筋脉失养而致，以项背强急，口噤，甚至角弓反张为特征。如《金匮要略·痉湿暍病脉证》中所说：“太阳病，发汗太多，因致痉”，“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。”

痉病病机：津液不足，筋脉肌肉失去濡养，与误汗和误下有关。

痉病分为刚痉和柔痉。刚痉无汗，脉弦而紧，治以葛根汤。柔痉有汗，脉沉迟，治以栝蒌桂枝汤。

《金匮要略·痉湿暍病脉证》中说：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。”《金匮要略》柔痉条文说：“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”这是说太阳中风证具备，又有桂枝加葛根汤证的颈背强急，但这不是桂枝加葛根汤证，而是太阳阳明合病，汗出伤津，阳明里热上冲。

栝蒌桂枝汤证与桂枝加葛根汤证主要在脉象上鉴别。

桂枝加葛根汤证脉象为浮，柔痉脉不浮而是沉迟。这个沉迟脉不是主里寒证而是主严重的津液不足，阳明里实证脉也是沉实的。所以用桂枝汤解肌调和营卫，加栝蒌根清热生津。

作者：毛进军

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