王某某，女，32岁、2020年10月18日初诊

主诉：月经不调，便秘十年来诊。

现病史：患者十几年来至今习惯性便秘，少则3天多则一周不行大便，必须经常服用调理便秘的保健品、泻药来维持正常大便。且最近3月来月经少色暗，有血块。晨起感觉口苦，情绪容易急躁。患者老公曾在我门诊服用五苓散成功减肥20斤，故带患者前来诊治。

查体：患者身高165厘米，体重150斤，肤色黝黑，面有红光，体格壮实。舌淡红苔稍黄厚，晨起口苦。脉浮有力，胃纳可，睡眠好，大便干3到7日一行，月经经少色暗，少许血块。

腹诊：腹力强，心下胀满。脐左，左下腹压疼明显。

方证辩证原文参考

大柴胡汤经典原文：

1.太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

2.伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

3.伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

4.按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。

桃核承气汤经典原文：

太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。

诊断：习惯性便秘，月经不调，大柴胡汤合桃核承气汤证

处方：大柴胡汤合桃核承气汤

柴胡40克黄芩15克 姜半夏15克枳实15克赤芍15克大黄10克 生姜20克大枣6枚桃仁15克 桂枝15甘草5克芒硝10克

剂量：7剂 每日一剂。水煎分三次温服；

二诊：2020年10月27日

疗效：服药三天后，晨起口苦消失，心情好，情绪稳定且不易烦躁，大便一天两次稍稀，感觉便后前所未有的舒畅感，舌苔薄白质红（患者喜食辛辣所致）

初诊恰逢经期第二天，本次月经量较前几月增多，患者对本次疗效较为满意。

续服上方巩固治疗：芒硝减量

柴胡40克黄芩15克 姜半夏15克枳实15克赤芍15克大黄10克 生姜20克大枣6枚桃仁15克 桂枝15甘草5克芒硝5克

剂量：7剂 每日一剂。水煎分三次温服；

按语：

曹颖甫大柴胡汤《伤寒发微》说：太阳病，过经十余日而不解，此证仍宜汗解可知也。反二三下之，水气当内陷手少阳三焦，而病胁下满痛，或上燥而口苦咽干，此即为柴胡证。后四五日，柴胡证仍在，虽大便不行，仍当先与小柴胡汤以解外。若胃底胆汁上逆而呕，小半夏汤所不能止，于是胃中燥气迫于心下，而心下急，郁郁微烦，则宜于小柴胡汤中加枳实大黄以和其里，里和而表气自解矣。
本案患者体格壮实，晨起后口苦，情绪烦躁，腹部按压充实有力，便干，符合大柴胡汤证。

按之心下满痛者，此为实也。当下之，宜大柴胡汤。《金匮要略》

曹颖甫桃核承气汤《伤寒发微》说：太阳病不解，标热陷手少阳三焦，经少阴寒水之藏，下结太阳寒水之府，直逼胞中血海，而血为之凝，非下其血，其病不愈。考其文义，当云:“血自争结，下之愈。”若血既以自下而愈矣，不特下文“尚未可攻”，“乃可攻之”，究俱不可通，即本方亦为赘设矣。此非仲师原文，必传写之讹谬也。至如“狂之状，非亲见者不能道，非惟发即不识人也。即荏弱少女，亦能击伤壮夫。张隐庵
以为病属气分，非若抵当汤之发狂，徒臆说耳，岂气分亦可攻耶?若进而求如狂所自来，更无有能言之者，盖热郁在阴者，气发于阳。尝见狐惑阴蚀之人，头必剧痛，为毒热之上冲于脑也。热结膀胱之人，虽不若是之甚而蒸气上蒙于脑，即神智不清，此即如狂所由来。热伤血分，则同气之肝藏失其柔和之性，而转为刚暴，于是有善怒伤人之事，所谓“铜山西崩，洛钟东应”也。血之结否不可见，而特以如狂为之候，如狂之愈期何所定，而以医者用下瘀方治为之候，故曰:“其人如狂，血自结，下之愈也。”惟外邪未尽，先攻其里，最为太阳证所忌，故曰:“尚未可攻。”而解外方治，仲师未有明言。惟此证由手少阳三焦水道下注太阳之府，则解外方治，其为小柴胡汤，万无可疑，惟少腹急结无他证者，乃可用桃核承气汤以攻其瘀，此亦先表后里之义也。本案患者肤色黝黑，下腹充实，腹诊脐左，左下腹有明显的压痛，心情烦躁，月经少颜色暗，有血块，长期便秘符合桃核承气汤方证。

作者：毛景清

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