一、真武汤合桂甘龙牡汤治疗心律不齐

K婆婆,79岁。她是我本科毕业回国后的首位病患,2019年K婆婆来诊时不但不嫌弃我是年轻中医师,她还很鼓励年轻人多多学习。当年K婆婆长时间怕冷及胃胀,故给予附子汤治疗,后未再发作。2022年9月20日,K婆婆2周前曾感冒,感冒愈后一整天躺在床上不想动。当地西医检查发现有心律不齐,建议进一步检查,但老人家固执,不想做任何检查。K婆婆来诊时,她不断说自己要死了。问诊过程中得知,婆婆闻到食物则恶心欲吐,胃中不适,嗳气频作,遇冷则心悸明显,二便常。

查体:形体矮胖,肤色暗,面色苍白,眼袋重,精神差,舌紫暗苔腻(染苔),边有瘀斑,脉搏无规律,下肢水肿。患者不想多动,故不做腹部检查。体温36.6°C,血压125/80mmHg,脉搏113BPM。根据婆婆情况给予真武汤合桂甘龙骨牡蛎汤颗粒(制附子6g,茯苓6g,白芍6g,生姜6g,白术6g,桂枝6g,肉桂3g,炙甘草3g,生龙骨9g,生牡蛎9g)共60g,服用一周。服法:一天2次,每次3g。

2022年9月27日复诊:婆婆一边走进诊室,一边说“我不死了”。精神较前好,能够哈哈大笑,食欲好转,遇冷仍心悸。舌暗紫苔薄白,脉滑涩。以往婆婆不想动,现在她自行爬上床上,准备进行腹部检查。左侧腹部有抵抗压痛。体温36.6°C,血压119/89mmHg,脉搏111BPM。

效不更方,继续给予上方,并结合舌紫暗和左侧脐旁有抵抗压痛,合上桂枝茯苓丸。处方:制附子8g,茯苓8g,白芍8g,干姜8g,白术8g,桂枝8g,肉桂8g,赤芍8g,桃仁8g,牡丹皮8g,龙骨16g,牡蛎16g,炙甘草8g。共120g,服用两周。服法:一天2次,每次3g。

随后,因老婆婆行动不便,其家人来取药,服药2个月至今未感到任何不适,心悸已无。

二、真武汤合桂枝茯苓丸治疗胃胀头晕头痛

L女士,65岁,体重65kg,身高153cm,BMI27.8。2022年11月18日来诊:

主诉:近期胃脘容易胀痛,嗳气后胀痛减轻,容易反酸,胃胀发作时伴有头痛,头晕,项背不适。每当食油腻食物后容易腹泻,时有难入眠,睡觉必须把枕头叠高,太低则引发眩晕,无耳鸣,双下肢酸痛,膝关节无力,下肢水肿,口干苦,夜尿3-4次。

查体:体胖,梨形,面色灰暗,眼睛大,脉沉,舌暗紫边有瘀斑,苔白腻,腹部柔软,右下肢水肿。体温36.7°C ,血压123/81mmHg,脉搏90BPM
。给予真武汤合桂枝茯苓丸颗粒(茯苓6g,苍术6g,生姜6g,制附子6g, 白芍6g, 桂枝6g, 肉桂6g, 桃仁6g, 牡丹皮6g,
赤芍6g)共60g,服用一周。服法:一天2次,每次3g。

2022年11月25日复诊:服药后胃胀痛好转,偶尔还会发作,但不干扰生活,头晕及颈项不适已无,双下肢酸痛减轻。本周晨起4点头汗出,头晕偶尔发作。

查体:脉沉,舌暗紫苔转薄白,腹部柔软,下肢水肿消。体温36.5°C,血压118/76mmHg,脉搏71BPM。守上方240g,服用4周。服法:一天2次,每次3g。

三、真武汤治疗咳嗽

A某,女,79岁。2022年06月11日初诊。

病史:曾有尿道发炎、肺积水,心脏起搏器安装术。上个月因尿道炎及肺积水入院治疗,出院后反复咳嗽至今,痰白稀,伴有恶寒,腰腿酸软无力,大便偏溏。

查体:体胖,面色苍白,舌淡水滑苔;脉弦缓;双下肢水肿。血压125/64mmHg,脉搏60BPM。给予真武汤颗粒(茯苓12g,白术12g,制附子6g,生姜6g,白芍6g,干姜6g,细辛6g,五味子6g)服用一周。服法:一天2次,每次3g。

2022年6月18日复诊:服药后咳嗽好转,自觉身体轻松,大便成形,腰腿酸软仍。脉滑缓,舌红苔黄腻,下肢水肿好转。血压143/74mmHg,脉搏63BPM。守上方120g,服用2周。服法:一天2次,每次3g。

2022年7月1日第三诊:因检查发现肾功能不全来诊。。。。。。

按语:

真武汤是临床常用方,三则案例,患者体型均为肥胖,肌肉松弛,处于虚弱状态。属于少阴病,全身体力较弱,代谢机能较差,无法产生热能,故见恶寒,甚至有遇冷则症状加剧。机能处于低下状态,血液流动缓慢,故常见脉沉迟无力,以及下肢水肿。第一案患者心悸明显,真武汤原文载“心下悸”,方中主治心悸之品,有茯苓,考虑患者心阳不振所致,故合上桂枝甘草龙骨牡蛎汤,按原文云“火逆,下之因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”文中未提到心悸,但桂枝甘草汤证为“心下悸,欲得按之”。龙骨、牡蛎则用于“动悸”。因第一诊无法操作腹部检查,据以往诊疗史,患者舌紫暗有瘀斑已久,患者属于瘀血体质。治疗策略当先着重于疾病特点治疗,缓解后再顾虑其体质,合上桂枝茯苓丸。第二案,患者面色灰暗,体胖,梨状形,恶寒,头晕,容易腹泻,根据原文“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,“自下利者,此为有水气”给予真武汤。患者舌紫暗有瘀斑,但腹部柔软,脐旁无抵抗及压痛。这点无法说明无桂枝茯苓丸腹证的存在,有可能因患者腹部脂肪堆积较多,无法触及底部,而呈现出假阴性桂枝茯苓丸腹。考虑患者舌暗,膝关节疼痛及下肢水肿,故合上桂枝茯苓丸,改善下肢血液循环。第三案,患者主症为咳嗽,伴有怕冷,脉缓,处于大病后虚弱状态,故根据真武汤条文“若咳者,加干姜、细辛、五味子”给予真武汤加干姜、细辛、五味子。

作者:郑凯文

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