庚子年十月廿三，节气大雪。

最近一直在忙着诊病，回到家就想躺下了，所以昨天就停笔没有写医案。

前几天一位八十六岁的老人家急性心衰，见到老人的时候人已经半昏迷了，昼夜躁烦不得眠。

全身水肿的皮薄透亮，手面鼓鼓的，就是薄薄的一层皮裹着一包水的样子。

不停的喘，上气不接下气。

一摸四肢，凉的我打了个激灵。

一看舌头，舌质紫暗，苔极少、白、燥，舌下脉络已经无法观察了。

一摸脉，寸、关、尺在水饮的重重包围下若隐若现，重按都不得了。

方用真武汤，外加一支野山参。嘱咐其儿子、儿媳妇三个小时喂一小碗药，昼夜不停息，平素喂水就用参汤代替。

用了一夜的药，第二天水肿略消。后续连续治疗了两天，老人家就可以自己坐起来玩纸巾了。第四天的时候水肿就去了一大半了，不再燥烦，可以安稳的睡一大觉了。

仲景的立方之妙在临床中被体现的淋漓尽致，真武汤的五味药紧密配合，把一套ICU的活全部干了。如果按现行的强心利尿扩血管的治疗方案，会有诸多弊端，这里就不再展开论述了。

在中医界关于真武汤治疗心衰的地位是没有争议的，但是关于真武汤里用白芍的学术观点颇多，历来有争议。

有争议是认知不同，并没有什么关系，我们可以结合临床来揣摩圣意。

临证心悟：

西医病名急性心力衰竭属于中医少阴寒化夹饮证者，真武汤是正治。

急性心力衰竭伴有多脏器衰竭:喘为水饮射肺；轻者心悸、重者燥烦为心的本证；水肿为肺、脾、心、肾阳气衰败，水液气化及输部失司。

白芍在真武汤里的作用一是利小便，二是防止利中伤阴。为什么讲利中伤阴而不讲利过伤阴呢？因为水液停聚之时即是伤阴之时。

白芍在《本经》中记载既有益气的作用，又可利小便，亦可活血，其酸味还可敛阴。

白芍放在真武汤里就两个字：合适。

( 这个医案里老人家的紫暗舌是瘀，用白芍活血合适。苔少、白、燥，是阴伤，用白芍滋阴合适。水肿是阳虚水停，用白芍益气、利小便合适。)

作者：李美波

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