从中焦脾胃论治失眠最早见于《黄帝内经》。《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者……饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”详细分析了脾胃影响人类睡眠的机制。

蔡慎初教授根据自身长期实践，临证将不寐的病因病机化简归纳为三方面：

①痰湿阻滞、升降失和。患者多因饮食无节，或嗜贪酒饮，或喜食肥甘，或情绪怫郁、木郁乘土，进而损伤脾胃，痰湿内生，壅滞中焦，致使脾不升阳、胃不降浊，中焦斡旋不利，妨碍心肾交泰而寐不安。

②气血亏虚、心肾无资。患者多因饥饱无常，或恣食生冷，或诸病劳损，而致后天脾胃虚弱，纳化失常，气血资生乏源，心肾无以得资而难上下沟通，发为不寐。

③寒热虚实错杂、气机逆乱久病。患者往往上下俱损，虚实夹杂而难愈，寒热互结于中焦，枢机不畅，水火交通受阻，浊阴扰乱心神所致。

蔡教授治疗不寐从三个角度入手：

①注重化痰，调畅枢机。

②补气养血，建中为要。

③寒热同调，虚实兼顾。

医案举隅

曾某，女性，66岁，退休。

顽固性失眠10余年，长期需服用右佐克匹隆、唑吡坦每日各1片方能入眠，但睡眠质量仍较浅，稍有风吹草动便易醒易惊，醒后难再寐，后上述症状加重，服用西药效果仍欠佳，遂转中医求诊，是证除失眠心烦为主诉外，伴随眩晕、耳鸣、目涩、口中异味感、纳差、腹胀、腰膝酸软、大便溏结不调，舌红苔薄腻，脉细弦。

辨证为寒热虚实参杂，脾胃气机逆乱，心肾上下失交。

治以半夏泻心汤合酸枣仁汤加减。

处方：姜半夏12g，黄连3g，黄芩10g，炙甘草6g，干姜5g，党参15g，酸枣仁30g，川芎9g，茯神30g，知母6g，谷芽30g，麦芽30g，珍珠母30g，生龙齿15g。

7剂，分早晚温服。

二诊时诉睡眠维持时间较前加强，腹胀、纳差明显改善，仍诉有入睡困难，耳鸣、腰酸仍存，处方加减后如下：远志10g，石菖蒲15g，郁金10g，姜半夏12g，黄连3g，黄芩10g，炙甘草6g，干姜5g，党参15g，酸枣仁30g，川芎9g，茯神30g，知母6g，谷芽30g，麦芽30g，珍珠母30g，生龙齿15g。

继服7剂。后上述主症均减轻，右佐克匹隆、唑吡坦均减至0.5片，后守方加减1年余西药安眠药逐步停用，失眠逐渐治愈。

按语：本例患者属顽固性失眠，寒热错杂，气机逆乱，诸恙迭起，上有心烦、眩晕、耳鸣、目涩、口中异味感，下有纳差、腹胀、腰膝酸软、大便糖结不调，可谓上下交损，病情错综复杂。

此时蔡教授分析当治在中焦，方能恢复枢机，上下交泰，心肾始交。故投之以半夏泻心汤以求辛开苦降，斡旋气机，佐以酸枣仁汤安神定志。脾为太阴，胃属阳明。二者体现着一阴一阳，一升一降，一燥一湿，具有辛开苦降作用的半夏泻心汤正与脾胃的特性相符合。

方中黄芩伍半夏，一寒一温，辛开苦降，顺阴阳之性而调和阴阳。黄连苦寒助离火（心火）下降，入于坤（脾）土之中，以助神安。半夏既能健脾燥湿、和胃止呕、消痞散结，解决了“胃不和则卧不安”问题，又能有交通阴阳的作用。再配伍酸枣仁、茯神和胃运牌，补虚助眠；知母润燥滋阴，川芎活血行气，远志、石菖蒲、郁金开窍安神，谷麦芽消食助运。诸药共投，辛开苦降，原机活法，恢复脾胃、心肾之正常运行。

作者：叶人

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