某某 女 65岁

就诊日期：2019年3月6日

主诉：乳腺癌术后复发乳腺结节4个月

现病史：一年前体检发现乳腺癌，切除术后，化疗八次，疲乏，睡眠差，且去年12月发现乳腺结节，1月份复测，发现结节增大，医生建议密切观察，若继续增大，则需结合手术治疗，患者担心肿瘤复发，心情焦虑，欲结合中医调理，经朋友介绍，故前来就诊。

检查显示：2018年12月17日B超：双颈部可见多发淋巴结，无异常淋巴结。2018年12月17日B超：左乳低回声结节，0.5cm×0.3cm×0.2cm。2019年01月24日B超：左乳低回声结节，0.6cm×0.3cm×0.6cm。2019年01月23日CT显示脾内异常结节，肝囊肿。

刻下症见：心烦焦虑，心悸，腰疼，疲乏，难以入睡，视物模糊，腹部怕凉，纳差，舌苔白腻质紫

辨证分析

辨证分析：情绪焦虑，纳差，心烦，心悸，可以考虑为“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦”“或心下悸”之小柴胡汤证.患者舌苔白腻，腹部怕凉，舌质紫，考虑为太阴病，故用陈皮枳实，白术健脾行气。患者患有乳腺癌症，手术后有乳腺结节和淋巴结肿大，可用夏枯草、玄参、浙贝母软坚散结，结合患者情绪焦虑，和多发性结节的情况，用香附疏肝理气，白英白花蛇舌草清热解毒，还具有抗肿瘤的功效，五味子枣仁养血安神。

处方

处方：小柴胡汤加减

黄芩10g 柴胡30g 清半夏10g党参10g 甘草10g 生姜10g 大枣 15g 夏枯草45g 玄参30g 浙贝母20g 醋香附15g 炒枣仁30g
白英30g 白花蛇舌草30g 陈皮30g麸炒枳实15g 麸炒白术20g 醋五味子15g

14剂 颗粒剂冲服，日一剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊结果

二诊：2019年3月20日

结果：服14剂后疲乏无力明显好转，心烦焦虑，略有好转，腹部怕凉好转，还有些吃了东西不消化的感觉，睡眠差，继续服用中药，巩固疗效。

加牛蒡子3g 酒大黄3g 炒麦芽30g

辩证分析：加酒大黄活血化瘀，且可通便，加炒麦芽消食和胃。

结果

患者诸症好转，腹部怕凉，纳差明显好转，心烦焦虑，心悸睡眠差亦明显好转，进行B超检查后发现原有的乳腺结节消失，高兴不已，诉说自己特意请有名的B超大夫进行复查，大夫仔细查看后确定乳腺结节消失，为自己不用手术去除乳腺结节高兴不已，患者心情愉悦，计划旅游庆祝。

学习体会

* 在疾病的过程中经过药物的干预，患者的症状得到明显改善的同时，患者的舌苔也会发生明显的变化，可以注意进行观察并调整方药。* 治疗乳腺癌术后复发的乳腺结节，先进行辩证分析，该患者辩证为少阳太阴合病，选取相应的药物，并且结合患者焦虑情绪和全身结节多发的情况应当配合疏肝行气，软坚散结药物。联合清热解毒的药物，并具有抗肿瘤的作用，进行治疗。

图文编辑：汤怡婷 陈玉鹏

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