2023年2月28日首诊

王某，女，45岁

经期延长10年余，常淋漓不尽，带经10–
15天不等，月经前期4-5天，量可，下肢肿5年，午后及晚上明显，各项检查（-），纳可，口中和，手心汗出，有时有腹胀，大便日1-2行。

苔白根腻，脉细。

当归10 川芎10白芍10茯苓12

苍术10 泽泻15狗脊12 川断15

七剂，水煎服，日一剂。

患者口中和，大便日1-2行，有时腹胀，苔白根腻属于里虚寒；月经带经10天，脉细，气血不足，功能低下是血虚的表现；下肢肿胀，下午晚上明显是为血虚水盛；手心汗出，因为患者整体热像不明显，考虑水饮化热是虚热；整体辨六经是里虚寒太阴病，太阴病的基础上血虚水盛，方证当归芍药散加狗脊，川断温阳强壮祛湿，以加强功效。

2023年5月9日二诊

诉上方服用1月余，月经前期3天，带经5天即净，“好多年没这样了，特别高兴！”。现下肢微肿，手心汗出减，胃胀已，但感胃至咽凉，口中和，大便不成型，排出欠畅，睡眠较前明显好转。近期体重增加。

苔白舌尖向右，脉细。面部色斑。

桂枝10 白芍10丹皮10桃仁10

当归10 川芎6 茯苓15生白术30

泽泻18 狗脊15

七剂，水煎服，日一剂。

上方显效，自感胃至咽凉，口中和，大便无力欠畅，仍是里虚寒，方用当归芍药散合桂枝茯苓丸加狗脊，养血活血。重用生白术30加狗脊15，此患者是里虚寒，狗脊有温阳强壮，补血通便的作用，治疗对于里虚寒的便秘。

问：这个患者的手心出汗，您怎么考虑？

答：手心汗出是有里热了，当归芍药散本身是治疗太阴的，但是里头有芍药了，多少凉一点吧，其他症状色素沉着，我们考虑有血瘀了，血瘀我们考虑用当归芍药散有川芎，当归，芍药就行了，她主要是里虚寒嘛，其他的症状，上热不太明显，可以加可以不加，她吃了效果还不错吧。今天特别注意，她的舌尖向右歪，可能血栓形成了，也可能生来就这样，不好说了，咱们不知道了。舌尖是不正常了，脸色色素沉着，所以有瘀血，这次给她合用桂枝茯苓丸，多少清清热，当然还是以补血活血为主。

当归芍药散里有两个清热的药，一个是白芍，一个是泽泻，所以从药物组成上来所是养血利水，实际是阳明太阴合病，主治太阴为主，有时候不提阳明了，细分析药物它还是有治阳明的。

问：这个月经淋漓不尽，温经汤怎么不考虑啊？她也是血虚啊？

答：《金匮要略》妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之。腹中绞痛是有寒有血虚，首先辨六经是太阴，有血虚水盛就选方当归芍药散了，当归，川芎，白芍养血的；茯苓，白术，泽泻利水的。温经汤是上热明显，上热下寒是厥阴病，她这个上热不明显，口一点也不干，典型的血虚水盛了。先辨六经，六经定了选方自然就有了。

体会：

《金匮要略》曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”胡老讲辨方证的时候，要考虑“三毒”，其中就有“水毒”、“血毒”，“人之所以发病，概由于患病的机体隐伏有食、水、瘀血三者中的一种、两种或三种的自中毒，减弱其抗病机能的结果。”血水关系密切，常相互为患，后世称痰瘀互结，亦属此类。有必要对“血水同治”类方证进行整理，有利于临床应用。

当归芍药散当归、川芎、白芍养血，茯苓、白术、泽泻利水，黄酒加强温通作用，是经典的养血利水方证，主要针对太阴里寒虚证。

桂枝茯苓丸我们知道“苓桂剂”是经典的利水类方，如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤（茯苓甘草汤）、茯苓泽泻汤等等，都是方中包含“桂枝+茯苓”的药对。桂枝茯苓丸即在此药对的基础上，加活血破血的桃仁、白芍、牡丹皮，故亦是血水同治之剂。临床多见于瘀血证，而水饮证不典型，主要针对瘀血证而上冲，偏于里热者。胡老经验指出“不宜桃核承气汤攻下者，大多宜本方。”

当归四逆加吴茱萸生姜汤方中用大量的大枣“25枚”补益津液，配合当归养血，细辛、吴茱萸、酒散寒祛饮，原文只言“内有久寒”，未详其症状，以药测证，当为外邪内饮、血虚寒凝，治疗表里双解、血水同治。

酸枣仁汤方中酸枣仁为收敛性强壮药，复以川芎、甘草补虚和血，茯苓、知母利水安神。虚劳虚烦，暗示血虚而致烦悸，虚热用知母，非栀子类。

肾气丸主用大量生地黄，佐以补益之山药和收敛固脱之山萸肉，以滋精气壮血脉，丹皮加强“逐血痹”，茯苓、泽泻利小便，附子振奋沉衰，治瘀血水毒交互为患，而陷于阴证者。若把肾气丸定位在“肾”，此方便已失去灵魂。若把它放在“六经—八纲—三毒”层面解读，柳暗花明，玩味无穷。

防己地黄汤，防己利水、地黄治血等，还有一些方证的加减变化，如温经汤去麦冬加苓术等等，不能一一列举。

以上方证均为“血水同治”范畴，但临床都必须在“辨六经—析八纲—辨方证”经方理论指导下适证选方用药。

作者：于洋 吴灿

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