2023年2月28日首诊

王某,女,45岁

经期延长10年余,常淋漓不尽,带经10–
15天不等,月经前期4-5天,量可,下肢肿5年,午后及晚上明显,各项检查(-),纳可,口中和,手心汗出,有时有腹胀,大便日1-2行。

苔白根腻,脉细。

当归10 川芎10白芍10茯苓12

苍术10 泽泻15狗脊12 川断15

七剂,水煎服,日一剂。

患者口中和,大便日1-2行,有时腹胀,苔白根腻属于里虚寒;月经带经10天,脉细,气血不足,功能低下是血虚的表现;下肢肿胀,下午晚上明显是为血虚水盛;手心汗出,因为患者整体热像不明显,考虑水饮化热是虚热;整体辨六经是里虚寒太阴病,太阴病的基础上血虚水盛,方证当归芍药散加狗脊,川断温阳强壮祛湿,以加强功效。

2023年5月9日二诊

诉上方服用1月余,月经前期3天,带经5天即净,“好多年没这样了,特别高兴!”。现下肢微肿,手心汗出减,胃胀已,但感胃至咽凉,口中和,大便不成型,排出欠畅,睡眠较前明显好转。近期体重增加。

苔白舌尖向右,脉细。面部色斑。

桂枝10 白芍10丹皮10桃仁10

当归10 川芎6 茯苓15生白术30

泽泻18 狗脊15

七剂,水煎服,日一剂。

上方显效,自感胃至咽凉,口中和,大便无力欠畅,仍是里虚寒,方用当归芍药散合桂枝茯苓丸加狗脊,养血活血。重用生白术30加狗脊15,此患者是里虚寒,狗脊有温阳强壮,补血通便的作用,治疗对于里虚寒的便秘。

问:这个患者的手心出汗,您怎么考虑?

答:手心汗出是有里热了,当归芍药散本身是治疗太阴的,但是里头有芍药了,多少凉一点吧,其他症状色素沉着,我们考虑有血瘀了,血瘀我们考虑用当归芍药散有川芎,当归,芍药就行了,她主要是里虚寒嘛,其他的症状,上热不太明显,可以加可以不加,她吃了效果还不错吧。今天特别注意,她的舌尖向右歪,可能血栓形成了,也可能生来就这样,不好说了,咱们不知道了。舌尖是不正常了,脸色色素沉着,所以有瘀血,这次给她合用桂枝茯苓丸,多少清清热,当然还是以补血活血为主。

当归芍药散里有两个清热的药,一个是白芍,一个是泽泻,所以从药物组成上来所是养血利水,实际是阳明太阴合病,主治太阴为主,有时候不提阳明了,细分析药物它还是有治阳明的。

问:这个月经淋漓不尽,温经汤怎么不考虑啊?她也是血虚啊?

答:《金匮要略》妇人怀娠,腹中痛,当归芍药散主之。腹中绞痛是有寒有血虚,首先辨六经是太阴,有血虚水盛就选方当归芍药散了,当归,川芎,白芍养血的;茯苓,白术,泽泻利水的。温经汤是上热明显,上热下寒是厥阴病,她这个上热不明显,口一点也不干,典型的血虚水盛了。先辨六经,六经定了选方自然就有了。

体会:

《金匮要略》曰:“经为血,血不利则为水,名曰血分。”胡老讲辨方证的时候,要考虑“三毒”,其中就有“水毒”、“血毒”,“人之所以发病,概由于患病的机体隐伏有食、水、瘀血三者中的一种、两种或三种的自中毒,减弱其抗病机能的结果。”血水关系密切,常相互为患,后世称痰瘀互结,亦属此类。有必要对“血水同治”类方证进行整理,有利于临床应用。

当归芍药散当归、川芎、白芍养血,茯苓、白术、泽泻利水,黄酒加强温通作用,是经典的养血利水方证,主要针对太阴里寒虚证。

桂枝茯苓丸我们知道“苓桂剂”是经典的利水类方,如苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤(茯苓甘草汤)、茯苓泽泻汤等等,都是方中包含“桂枝+茯苓”的药对。桂枝茯苓丸即在此药对的基础上,加活血破血的桃仁、白芍、牡丹皮,故亦是血水同治之剂。临床多见于瘀血证,而水饮证不典型,主要针对瘀血证而上冲,偏于里热者。胡老经验指出“不宜桃核承气汤攻下者,大多宜本方。”

当归四逆加吴茱萸生姜汤方中用大量的大枣“25枚”补益津液,配合当归养血,细辛、吴茱萸、酒散寒祛饮,原文只言“内有久寒”,未详其症状,以药测证,当为外邪内饮、血虚寒凝,治疗表里双解、血水同治。

酸枣仁汤方中酸枣仁为收敛性强壮药,复以川芎、甘草补虚和血,茯苓、知母利水安神。虚劳虚烦,暗示血虚而致烦悸,虚热用知母,非栀子类。

肾气丸主用大量生地黄,佐以补益之山药和收敛固脱之山萸肉,以滋精气壮血脉,丹皮加强“逐血痹”,茯苓、泽泻利小便,附子振奋沉衰,治瘀血水毒交互为患,而陷于阴证者。若把肾气丸定位在“肾”,此方便已失去灵魂。若把它放在“六经—八纲—三毒”层面解读,柳暗花明,玩味无穷。

防己地黄汤,防己利水、地黄治血等,还有一些方证的加减变化,如温经汤去麦冬加苓术等等,不能一一列举。

以上方证均为“血水同治”范畴,但临床都必须在“辨六经—析八纲—辨方证”经方理论指导下适证选方用药。

作者:于洋 吴灿

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