初诊

赵某，男，30岁。以“间断心悸、头晕2年，加重2天”为主诉，于2019年8月27日就诊。

患者于2年前出现进食后心悸、头晕，持续3～4分钟后缓解，无恶心呕吐，无颈部不适，无视物旋转。2小时后再次发作，伴胃部不适，于我院查心电图示窦性心动过速，给予口服琥珀酸美托洛尔后症状缓解，3天后停药。此后间断出现阵发性心慌、头晕，偶有胃部不适，查心脏B超、胃镜未见明显异常。2天前无明显诱因出现阵发性心慌，伴胃部不适，现为求进一步中医诊治，遂来我院门诊。

现症见：阵发性心慌伴胃部不适、颈部不适，无头晕，夜休差，自感乏困明显，饮食可，二便调。舌红边有齿痕，苔极腻，舌面有瘀点；右脉弦滑，左脉寸滑、尺关弦细。

既往史：“乙肝小三阳”病史10年，2年前查乙肝六项“2、4、5”阳性，肝功能及乙肝病毒定量未见明显异常；2017年于西安某医院就诊，诊断为“焦虑症”，未予治疗；2017年，因地震有惊吓史。

家族史：母亲曾因受惊吓患焦虑，治愈。

体格检查：颈软，无抵抗，颈部未闻及血管异常杂音，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率72次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

颈椎片示寰枢关节失稳，颈椎曲度变直。

乙肝病毒定量＜100lU/mL。肝功能：TBIL35.8μmol/L，DBIL7.3μmol/L，IBIL25.5μmol/L。

头颅CT无异常。

心脏B超：无异常；心电图：正常心电图。

西医诊断：阵发性心动过速，慢性乙型病毒性肝炎。

中医诊断：心悸，郁证。

中医证型：肝经郁热，相火上扰。

治法：清肝定惊，解郁安神。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤（去铅丹、大黄）。

柴胡12g，生龙骨20g先煎，生牡蛎20g先煎，干姜8g，党参12g，桂枝9g，茯苓15g，酸枣仁15g，半夏9g，黄芩10g，知母6g，川芎12g，大枣10g，甘草6g。

7剂，水煎400mL，分早晚两次各200mL温服。

二诊

二诊（2019年9月3日）：患者服上方后，阵发性心慌缓解，偶有夜间自觉心跳加速，仍有胃脘不适、乏困、夜休差等症。舌尖红、有瘀点，苔白腻，舌下络脉迂曲；右脉弦细涩、关大，左脉弦细涩。方用解郁合欢汤加桂甘龙牡汤，炒酸枣仁15g，百合20g。7剂，水煎400mL，分早晚两次各200mL温服。

三诊

三诊（2019年10月15日）：患者服上方后心悸缓解，偶有夜休时心跳加速，稍有胸闷；胃脘部不适，呃逆缓解，纳食欠佳；夜休差，入睡难，多梦，醒后仍乏困。二便正常。舌淡紫尖红，边有齿痕、瘀点，苔白厚滑，舌下络脉稍粗；右脉弦细涩、寸弱，左脉弦细涩、关大。

方用解郁合欢汤加下气汤、降香加减。服上方2周后，心悸、胸闷未见，胃脘不适缓解，夜休改善。

按语

心悸多为虚实相兼，病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。症状以自觉心搏异常为主；伴有胸闷不舒，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等。发病多与精神刺激、诸脏腑虚损相关。

综合此患者症状，病机为肝气郁滞，相火上扰，胆胃失降。治病必求于本，患者出现主症前曾受惊吓，并诊断为“焦虑症”，未予治疗。现症及舌脉表现为肝经郁热，相火上扰之证。基于此，杨老师给予柴胡加龙骨牡蛎汤合酸枣仁汤加减。柴胡加龙骨牡蛎汤以疏肝清热，安神定悸。肝经郁热，日久耗伤肝血，心失所养，给予酸枣仁汤以养血安神、清热除烦。

二诊时，症状有所改善，结合患者症状及舌脉，考虑肝气郁结，胆胃失降，相火上逆之症明显，当以解肝郁、平胆胃、清相火为法，以自拟解郁合欢汤合桂甘龙牡汤加减。杨老师善于调肝，创解郁合欢汤，就是要运用疏肝、养肝、清肝的方法，使气火不致向伤阴方面转化，具体应依《内经》“木郁达之，火郁发之”的原则，法在疏、平、抑、调、柔之间权衡审度，药如辛、酸、甘、苦、咸之中曲尽其变。方中佛手、香橼辛散理气疏肝；白芍、牡丹皮柔肝调肝；配白茅根以酸甘化阴；郁金、合欢皮调肝木之横逆而不伤肝阴；天冬、麦冬凉血养阴以护肝；大青叶、茜草清热凉血，化瘀通络。以上诸药，共奏疏肝郁、平肝逆、清肝火、养肝阴之效。

“悸自内惕者，悸因中虚，故脉弱而无力。”在此基础上，加桂甘龙牡汤奏温补心阳、宁心定悸之效。三诊时，患者心悸已不显，但纳食欠佳，盖因肝气犯胃，肝胃不和，气机逆乱，故以解郁合欢汤合下气汤疏肝泄热、调畅气机。下气汤为黄元御气机理论之代表方，药虽平淡无奇，然握中央而御四旁，复升降而交水火。杨老师临床特别重视气机理论，他认为中焦斡旋，大气一转，其气乃散。患者胃脘不适、呢逆、纳差均为气机紊乱所致。左升右降之常恢复，则胃善纳而脾善磨，肝不郁而肺不滞，气血渐旺，诸症可自愈。

心悸多为虚实相兼，辨证不仅要注意正虚一面，亦应重视邪实一面，并分清虚实之程度。正如上述患者，先安悸养身，再清肝解热，后调逆乱气机，中间佐温通心阳之品，究其根本，循序渐进，以达其效。

作者：郝建梅 王少波

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